| ■ 基本情報 ■ | 
  
  
    | ■ 利用されたお店の店名 | 
  
    | 宮城県 OWNER’S CLUB−オーナーズクラブ− | 
  
    | ■ あなたは何歳ですか? | 
  
     |  | 
  
    | ■ お住まいはどちらですか? | 
  
     |  | 
  
    | ■ このお店は何回目のご利用になりますか? (必須) | 
  
     |  | 
  
    | ■ 利用された「日にち」と「時間帯」 (必須) | 
  
     | 
         
           | 日にち 月
			日
 | 時間帯 
 |  | 
  
    | ■ 利用された場所はどこですか? (必須) | 
  
     | ビジネスホテル 
		ラブホテル 
		自宅 
		店舗型のお店 | 
  
    | ■ 何分のコースをご利用されましたか? (必須) | 
  
    |  | 
  
    | ■ 総額いくら支払いましたか? | 
  
    |  | 
  
    | ■ いつも利用するのは新しい子 or お気に入りの子? | 
  
    | 新しい子 
		お気に入りの子 | 
  
    | ■ 接客した女の子について ■ | 
  
  
  
    | ■ 接客した女の子の名前 (必須) | 
  
    | さん   
		覚えてない 
 | 
    
  
    | ■ 女の子は約束の時間に来ましたか?遅れた場合は何分遅れましたか? (必須) | 
  
    |  | 
  
  
    | ■ 指名しましたか?指名した方は何回目の指名だったかもお答え下さい (必須) | 
  
     |  | 
  
  
    | ■ 女の子の接客態度はいかがでしたか? (必須) | 
  
     | 大変良い	
			良い	
			普通	
			悪い	
			最悪 | 
  
  
    | ■ 女の子のルックスはいかがでしたか? (必須) | 
  
     | 大変良い	
			良い	
			普通	
			悪い	
			最悪 | 
  
    | ■ 女の子のテクニックはいかがでしたか? (必須) | 
  
     | 大変良い	
			良い	
			普通	
			悪い	
			最悪 | 
  
  
    | ■ 女の子は時間いっぱいまで接客しましたか? (必須) | 
  
    | はい 
		いいえ | 
  
  
    | ■ 女の子は生理中でしたか? | 
  
    | いいえ 
		はい | 
  
  
    | ■ フィニッシュしましたか?どんなサービスでフィニッシュしましたか? | 
  
    |  | 
  
    | ■ 女の子の総合評価は? (必須) | 
  
     | 大変良い	
			良い	
			普通	
			悪い	
			最悪 | 
  
    | ■ また同じ女の子を指名したいですか? (必須) | 
  
    | したい 
		したくない | 
  
    | ■ 女の子の良かった点、悪かった点をご意見ください。 (必須) | 
  
    |  | 
  
    | ■ お店のスタッフについて ■ | 
  
  
    | ■ 電話応対またはフロントの対応はいかがでしたか? (必須) | 
  
     | 大変良い 
		良い 
		普通 
		悪い 
		最悪 | 
  
    | 具体的にどのような対応でしたか? (必須) | 
  
    | ■ コース・料金の案内は分かりやすかったですか? (必須) | 
  
     | すごく分かりやすい 
		分かりやすい 
		普通 
		分かりにくい	
		すごく分かりにくい | 
  
    | ■ その他のご質問 ■ | 
  
  
    | ■ お店の料金体系について、どう思いますか? (必須) | 
  
        | サービス内容と比べて高い	妥当料金	とても安くてお得 | 
  
    | そのように思った理由をお答え下さい (必須) | 
  
    | ■ このお店でオプションを頼んだことがありますか? | 
  
    |  | 
  
    | 「はい」と答えた方は、どんなオプションを頼んだかもお答え下さい 
 | 
  
    | ■ お店には無い、欲しいオプションはありますか? | 
  
    |  | 
  
    | ■ お店のホームページの内容は分かりやすかったですか? | 
  
     | 見やすさ すごく見やすい	
			見やすい	
			普通	
			見づらい	
			すごく見づらい
 | 
  
     | わかりやすさ すごく分かりやすい	
			分かりやすい	
			普通	
			分かりにくい	
			すごく分かりにくい
 | 
  
    | ■ お店を利用する時の基準は何ですか? (必須) | 
  
	| 女の子の見た目	女の子の雰囲気や性格	お店のコンセプト	料金	イベントなどの割引の有無 | 
  
    | その他 
 | 
  
    | ■ お気に入りのラブホテルはありますか? | 
  
    |  | 
  
    | ■ このお店をまた利用しようと思いますか? (必須) | 
  
    |  | 
  
    | ■ このお店へのご意見、ご要望がありましたらどうぞ | 
  
    |  | 
  
    | ■ 選択したお店に限らず、風俗を利用された時は何分コースを選択しますか? いくらぐらい使いますか?
 | 
  
    | 
          
            | 利用するコース ---リストから一つ選択---
        30分以下
        40分以下
        50分以下
        60分以下
        70分以下
        80分以下
        90分以下
        100分以下
        110分以下
        120分以下
        130分以下
        140分以下
        150分以下
        160分以下
        170分以下
        180分以下
        180分以上
			
			 コース
 | 利用金額 ---リストから一つ選択---
        7,000円以下
        8,000円以下
        9,000円以下
        10,000円以下
        11,000円以下
        12,000円以下
        13,000円以下
        14,000円以下
        15,000円以下
        16,000円以下
        17,000円以下
        18,000円以下
        19,000円以下
        20,000円以下
        21,000円以下
        22,000円以下
        23,000円以下
        24,000円以下
        25,000円以下
        26,000円以下
        27,000円以下
        28,000円以下
        29,000円以下
        30,000円以下
        30,000円以上
 |  | 
  
    | ■ このお店以外に利用するお店はありますか? (必須) | 
  
    |  | 
  
    | ■ BD編集部へのご意見、ご要望がありましたらどうぞ | 
  
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